新闻界的各位朋友：
大家上午好！
欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。
今天，我们邀请市医保局党组成员、市医保中心主任李明,市医保局待遇保障科科长于美英，市医保中心副主任王晓群，向大家介绍我市“护航一老一小”，推进医保精细化服务提档升级有关情况，并回答记者提问。
参加发布会的媒体有：上级媒体、网站驻威新闻机构，威海市新闻媒体，威海发布等。
首先，请李明主任介绍我市“护航一老一小”，推进医保精细化服务提档升级有关情况。
各位媒体朋友们：
大家上午好！衷心感谢大家长期以来对我市医疗保障工作的关心、关注与大力支持！党的二十届四中全会明确提出要健全多层次医疗保障体系、优化经办管理服务，这为新时代医保工作锚定了前进方向。市医保部门深刻领会使命担当，聚焦“呵护‘小的’、照顾‘老的’”核心目标，以数字化转型为支撑、以精细化服务为抓手、以人性化关怀为底色，全力推进医保服务提档升级，在优化生育支持政策、强化老年群体保障等多个领域取得了一系列可喜成果。今天，我也非常荣幸能在这里，就相关工作成果向大家作详细汇报。
一、呵护“小的”，着力抓好“出生一件事”
新生命是家庭的希望，也是国家和民族的未来。市医保部门精准对接孕产妇、新生儿及有生育需求群体的保障诉求，从政策完善、优化服务等多方面协同发力，为我市生育政策落地见效筑牢医保支撑。
一是完善生育保险惠民政策，强化多元群体保障功能。2017年以来，我市根据国家、省统一部署，率先推进职工生育保险和基本医疗保险合并实施，并积极拓展生育保险覆盖面，将其从在职职工延伸至更多参加职工医保的群体，目前已实现三类人群生育保险全覆盖。第一类是单位缴费的在职职工，参加基本医疗保险时同步参保生育保险，用人单位无需额外办理，稳步提高了企业单位生育保险覆盖面；第二类是选择职工医保的灵活就业人员，不仅能享受与在职职工同等的基本医疗保险待遇，还可报销产前检查、住院分娩等生育医疗费用，同时能领取生育津贴，有效减轻了灵活就业人员的缴费与生育负担；第三类是失业人员，其生育保险费由失业保险金代缴，个人无需缴费，同样可享受同等标准的生育医疗费用待遇。目前，我市职工基本医保参保中，78.68万在职人员均同步参加生育保险，各类群体的生育保障需求得到充分回应。
二是兼顾特殊群众就医需求,强化分类保障和精准施策。一方面，扩大特殊病种保障范围，将儿童孤独症、脑瘫等儿童多发病种纳入门诊慢特病管理，报销比例按住院政策执行，同时加大对困难儿童的保障力度，孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由地方财政全额补助，按规定享受医疗救助待遇。另一方面，积极回应社会关切，将“取卵术”“胚胎培养”等11项辅助生殖治疗项目纳入基本医保报销范围，为不孕不育患者提供更多就医选择。截至11月份，已为3900余人次报销辅助生殖治疗费用644.07万元，有效减轻了有生育需求群体的医疗费用负担。
三是推动新生儿“落地即参保”，提供“一站式”护航服务。我们落实“出生一件事”集成化服务模式，建立跨部门数据实时共享与业务协同机制，将参保流程前置到新生儿出生登记环节。新生儿父母在医院办理《出生医学证明》后，可直接在医院医保工作站办理新生儿参保登记并缴费，即时享受医保待遇，家长只需在新生儿出生后90天内，通过“威海医保”小程序或任意医保服务窗口，完善新生儿身份信息即可。这一举措将过去需要往返多个部门、提交多份材料的复杂流程，简化为“5分钟即参保”的极简体验。今年以来，已为8000余名新生儿办理落地参保手续，平均办理时长从过去的数个工作日锐减至5分钟以内，真正实现“出生即参保，手续零跑腿，出院即报销”。
四是优化生育待遇经办流程，扎实做好生育待遇落实。我们持续优化生育保障服务，推出生育津贴直发个人及生育“无感办”等一系列便民举措。依托信息化技术赋能，医保部门与定点医疗机构实现数据实时共享，参保职工在定点医疗机构生育结算时，相关信息会自动采集并同步至医保系统，无需额外提交申请材料、无需跑腿办理，即可自动完成生育津贴的审核及发放，资金直接拨付至参保职工个人医保卡银行账户。今年以来，已为9984名职工发放生育津贴8945.04万元，有效缓解了职工生育期间的经济压力，实现“数据多跑路，群众零跑腿”。
同时，在省医保局统一部署下，我们积极推进生育医疗保险省内异地就医直接结算工作，选定单胎顺产、单胎剖宫产、双胎顺产、双胎剖宫产4个生育病种，通过规范编码贯标、准确配置结算政策参数、改造信息系统等举措，实现市级及区市妇幼保健院和有产科的三级综合医院联网结算功能全覆盖，目前全市已有9家医院可实现4个生育病种省内异地就医直接结算。
二、照顾“老的” 让健康幸福牵手“夕阳红”
民生保障既要呵护“幼苗”成长，更要守护“夕阳”安康。妥善解决老年群体的医疗保障、失能照护等现实问题，事关亿万家庭福祉和社会和谐稳定。市医保部门积极构建多层次保障体系，着力实现老年人医有所保、老有所护，让老年人安享幸福晚年。
一是推进老年人参保缴费，确保应保尽保。一方面，将退休人员全部纳入职工医保保障范围，无论是在单位参加职工医保，还是以灵活就业人员身份参保，达到法定退休年龄且满足医疗保险最低缴费年限后，个人无需再缴纳医疗保险费，即可直接享受医保待遇。截至今年11月，我市享受退休人员医保待遇人数达31.83万人。另一方面，为城乡老年人参保提供便利，积极推进扩面征缴，采取“个人缴费+财政补助”的筹资方式，其中财政补助700元，占总筹资的60%以上，最大程度减轻居民缴费负担。针对困难老年群体、特困人员、防止返贫监测帮扶的个人缴费部分由财政资金按居民二档缴费标准全额资助参保；低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，由财政按居民一档缴费标准给予参保资助，确保符合条件的困难老年人应保尽保。截至今年11月，我市60岁以上老年人参加居民医保约67.84万人。
二是对退休职工给予政策倾斜，提升保障待遇。一方面，提高退休职工普通门诊报销比例，相较于在职职工提高5个百分点，在一级及以下、二级、三级医疗机构的报销比例分别达到85%、75%、65%；年度报销限额比在职职工增加1000元，达到5500元。另一方面，根据医院级别不同，退休职工住院报销比例比在职职工高4—10个百分点，基本实现医保范围内费用全覆盖。考虑到退休职工就医需求高、医疗支出压力相对较大，我们在医保待遇政策上给予重点倾斜，切实增强退休职工的保障力度。截至11月份，已为244.99万人次退休职工报销普通门诊费用2.60亿元，为12.35万人次退休职工报销住院费用10.19亿元，有效减轻了退休职工的就医经济负担。
三是扩大老年人慢特病目录范围，强化门诊保障力度。针对老年人慢特病高发的特点，我们重点关注老年群体高发病种，不断完善门诊慢特病保障政策。
在普通门诊保障方面，进一步提高参保居民在基层医疗机构普通门诊报销比例，由原来的50%提高至65%。在门诊慢特病保障方面，将慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病等老年多发性疾病纳入门诊慢特病保障范围。高血压、糖尿病非胰岛素治疗等“两病”人员慢特病费用门诊用药报销比例由70%提高至75%。截至11月份，已为有“两病”的老年参保群体（包括居民和职工）44.91万人次报销医疗费用2369.91万元。目前，我市实行全省统一的48个门诊慢特病基本病种目录和32个门诊药品单独支付病种，基本涵盖常见慢性病及高费用负担的特殊疾病，且门诊慢特病报销额度与普通门诊额度分开计算，进一步减轻了老年群众的就医负担。截至11月份，已为超113.90万人次参保老年人报销门诊慢特病费用4.25亿元。
四是推进长期护理保险制度，守护失能老人晚年。为解决失能老年人的护理难题，我们积极推进长期护理保险制度。我市退休职工及原南海新区、临港区居民，如因年老、疾病、伤残导致长期失能，生活不能自理，经规范诊疗、失能状态持续满6个月以上的，病情基本稳定需要长期护理服务的，即可申请长期护理保险待遇。该制度以保障重度、中度失能人员基本护理需求为重点，可根据失能人员情况，提供医疗专护、机构护理和居家护理三种服务模式。截至11月份，威海市享受长期护理保险待遇人数达2754人，基金支出2741.15万元。目前全市共有定点护理服务机构111家，照护服务能力和服务质量均实现稳步提升。
各位媒体朋友们，今年以来，我市医保精细化服务提档升级工作取得了阶段性成效，但民生保障没有终点，医保服务优化永远在路上。下一步，市医保部门将以更大力度、更实举措推进医保事业高质量发展。同时，我们也将继续不断倾听群众呼声、回应社会关切，以更大力度破解医保领域的难点堵点问题，以实实在在的工作成效，让医保红利惠及更多群众，为建设幸福威海、健康威海作出新的更大贡献！
感谢您的提问。长期护理保险是一项专门为长期失能人员提供基本生活照料和医疗护理保障的社会保险制度。我市于2018年7月份正式启动了职工长期护理保险试点工作，2019年10月份和2024年1月份又分别在原南海新区和临港区开展了居民长期护理保险试点。
第一个问题，哪什么情况能申请这个“长期护理保险”待遇，概括来说，参保人因年老、疾病或伤残导致长期失能，经评估达到规定的等级后，即可申请。具体需要同时满足三个核心条件。一是，满足参保缴费的要求。申请人必须是长期护理保险的参保人员，并且当前处于正常享受基本医疗保险待遇的状态。职工长护需要按政策连续足额缴纳保险费，居民长护要在我市累计缴纳5年及以上居民医保。二是符合失能状态要求。因年老、疾病、伤残等原因，导致基本生活自理能力丧失或受限，并且失能状态持续满6个月及以上的，需要长期护理服务的。三是通过失能等级评估。申请人必须经过医保部门组织的失能等级评估，并被评定为重度、中度失能标准。同时满足以上三个条件的，可以申请长期护理保险待遇。
第二个问题，如何申请长期护理保险待遇，我主要讲一下申请流程。整个申请流程可以概括为四个主要步骤，线上线下均可办理。第一步：准备申请材料。申请人要准备三项材料。一是评估申请表，包括《长期护理失能等级评估申请表》和《自评表》。二是申请人及代办人的身份证和社保卡。三是失能证明材料。能证明失能状态持续6个月以上的完整病例材料，如诊断证明、出院记录、医学检查报告等。第二步：提交申请。线上渠道：可通过威海医保小程序、山东长护险小程序、或医保局官方网站进行线上申请，按要求填写信息和上传材料。线下渠道：可前往各区市医保经办机构或相关镇街综合受理窗口提交书面申请。第三步：接受评估与公示。医保经办机构受理后，次月前5个工作日会安排专业评估人员上门进行现场评估，核实失能情况，评估完成后，结果会在参保人员所在的护理机构或社区以及经办机构服务网点等进行公示，公示期5天，接受公众监督。第四步：享受待遇。公示无异议后，医保部门会出具正式的评估结论。结论下达的次月起，申请人即可享受待遇。
第三个问题申请通过以后，如何享受待遇。申请人可根据自身失能状况和护理需求，自愿选择护理服务形式。护理服务形式具体包括机构护理、居家护理和医疗专户三种。其中，选择居家护理和机构护理的，应于享受待遇之月起3个月内，选择医疗专护的应于享受待遇当月起，选定1家定点长护服务机构完成服务签约，签约后按规定享受相应的护理服务。发生的护理费用根据不同护理形式采取相应方法结算。机构护理或医疗专护的参保人员，长期护理保险待遇全部由经办机构与定点护理机构结算。居家护理的参保人员，选择定点护理机构上门提供生活照料服务的，其待遇与定点护理机构结算；选择近亲属自行提供生活照料服务的，生活照料待遇与参保人员结算。
具体待遇标准根据参保类型和失能程度不同而不同，失能程度越重的享受的待遇越高，职工长期护理保险待遇标准为：重度失能的参保人员居家护理与机构护理待遇标准为40元/日，医疗专护待遇标准为200元/日；中度失能的参保人员居家护理与机构护理待遇标准为30元/。居民长期护理保险待遇标准为：重度失能的参保居民居家护理与机构护理待遇标准为20元/日，医疗专护待遇标准为100元/日。
我们扎实推动灵活就业人员的生育保险待遇与在职职工一致，灵活就业人员可享受800元的孕期检查费待遇，且政策范围内生育医疗费用由医保基金100%支付，不设起付标准和支付限额，实行全额兜底保障。
我市是全省三个灵活就业人员参与生育保险试点市之一，我市灵活就业人员可以享受生育津贴的条件是，连续足额缴纳职工医保费满1年方可领取生育津贴，生育时已参保但连续缴费不足1年的，待连续足额缴费满1年后，也可以补领生育津贴。符合生育津贴领取条件的可以享受98天生育津贴；难产的增加15天生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天生育津贴。怀孕未满4个月流产的享受15天生育津贴；怀孕4个月以上（含4个月）流产、引产的享受42天生育津贴。
灵活就业人员在我市任意定点医疗机构生育的，在结算生育医疗费用时，医疗机构会自动将相关信息推送至医保经办机构，无需参保人线下申领生育津贴，医保经办机构线上核定生育津贴后自动发放至参保人医保卡金融账户，让参保人不跑腿，无感享受生育津贴。
感谢您的提问。为促进人口长期均衡发展，落实积极生育支持措施。近年来，威海市将11项治疗性辅助生殖技术纳入医保报销，大幅减轻不孕不育家庭费用负担，为他们带来了新的希望，帮助他们圆了“生育梦”“孩子梦”。
辅助生殖项目医保报销的核心条件是，参保人员需参加威海市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，在参保年限方面，我们没有额外设置限制，只要享受待遇状态正常，即可享受报销待遇；在报销限额方面，目前实行年度累计限额管理，职工医保参保人员年度报销限额为15000元，城乡居民医保参保人员年度报销限额为5000元，起付标准、支付比例参照职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病政策执行。如果要去异地进行辅助生殖技术治疗需要参保人先到威海市妇幼保健院办理病种认定手续，认定通过后在异地就医，按异地就医的职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病起付标准、支付比例、报销限额享受辅助生殖待遇政策，实时联网结算。
下一步，我们将根据基金运行情况和群众需求，持续优化生育保障政策，为有生育需求的群体提供更有力的支持。