新闻界的各位朋友：
大家下午好！
欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。
今天，我们召开高质量完成“十四五”规划系列主题新闻发布会，邀请市医保局党组书记宿波,市医保局党组成员、副县级干部、新闻发言人于华伟，市医保局副局长李婷，市医保局党组成员、市医保中心主任李明，向大家介绍“十四五”时期威海医疗保障工作有关情况，并回答记者提问。
参加发布会的媒体有：上级媒体、网站驻威新闻机构，威海市新闻媒体，威海发布等。
首先，请宿波书记介绍“十四五”时期威海医疗保障工作有关情况。
新闻界的各位朋友：
大家下午好！感谢大家出席今天的新闻发布会，同时也借此机会向各媒体长期以来对威海医疗保障工作的关注与支持表示衷心感谢。
“十四五”期间，全市医保部门始终坚持以人民健康为中心，聚焦增强群众获得感和幸福感，不断推进医保改革发展。从基金运行看，全市医保基金运行平稳，职工、居民医保基金支撑能力均处于安全区间可持续运行,医保基金监管持续高压，累计追回或拒付基金9469.1万元；从待遇保障看，门诊共济保障机制全面建立，职工和居民政策范围内住院报销比例稳定在80%和65%以上，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70%；从医保服务看，市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全面构建起“15分钟医疗保障服务圈”。
一、待遇保障机制更加公平适度
公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在需求。“十四五”期间，我们坚持尽力而为、量力而行的原则，努力提高全市医保待遇质量和水平。基本医保待遇水平稳步提升，建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入医保统筹支付范围，补齐基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。截至目前已享受门诊报销1169.18万人次，门诊报销费用10.98亿元。大病保险托底作用切实增强，建立职工大额医疗费用补助制度，职工大额医疗费用最高补助比例为90%，最高补助限额90万元，已累计支付大病保险基金6.09亿元。医疗救助兜底功能更加稳固，完善防范化解因病致贫返贫风险长效机制，对低保对象、特困人员等实施精准救助，五年来累计支付救助资金2.08亿元。职工长护保险扩面提质，在全省率先实现了职工长护险全覆盖，居民长护在目前还处于试点阶段，五年来累计发放长护待遇1.3亿元。生育保障支持力度持续加大，提高女职工、女性灵活就业人员、男职工配偶生育待遇标准，将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付范围，五年来累计报销各项生育待遇9.17亿元。商业医疗保险补充保障作用日益凸显，推出城市定制型商业医疗保险“威你保”，填补了群众医保目录外医疗费用无保障的制度空白，五年来累计理赔10.41万人次，减轻群众就医负担1.17亿元。
二、“三医”协同发展和治理更加系统集成
促进医疗、医保、医药协同发展和治理，是深化医改、提升全民健康获得感的关键所在。“十四五”期间，我们立足医保职能定位，着力破解医疗、医保、医药领域协同难题，推动政策联动、资源整合、效能提升，共同为人民健康保驾护航。抓实抓细集采全流程监测管理，组织全市各级医疗机构参加国家、省组织的集中带量采购，落地我市的集采药品累计达到890种，医用耗材达到40类，集采让广大群众用上了更多质优价宜的产品，比如治疗糖尿病的拜糖苹，集采前每盒60元，集采中选后每盒7.5元，下降88%，2025年落地的人工耳蜗，平均价格从18.6万元降到5.9万元，下降68%。落实医疗服务价格动态调整机制，五年来共开展动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整医疗服务价格664项，做好中医类、放射检查类等医疗服务项目立项指南的落地实施，持续优化医疗服务价格结构。大力推行集采药品进基层，广大市民在全市559家药店、899家村卫生室、49家民营医疗机构都可以购买集采药品。建立健全医药价格监测机制，在“威海医保”小程序上线“便民找药”模块，为群众提供药品价格查询比对、位置导航等多项功能服务。出台支持医药企业创新发展的15条措施，开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药品、国家谈判药品回款周期缩短至30日左右，有效破解医药企业回款难问题。
三、医保支付机制更加科学精准
医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。“十四五”期间，充分发挥医保支付在规范诊疗服务行为、优化资源配置中的杠杆作用，积极引导医疗机构更加注重精细化管理，更好保障参保人权益。完善医保总额预算管理，落地DRG2.0版细分组方案，进一步完善和优化调整DRG付费实施方案，高质量完成国家、省医保支付方式改革三年行动计划，逐步建立起符合实际、成熟定型、管用高效的DRG支付机制，较“十三五”末，患者次均住院费用下降16%。在全省率先开展中医日间病房医保结算模式，不断扩大中医优势病种范围，将符合条件的中医日间诊疗项目纳入医保支付范围，明确结算标准和报销比例，截至目前，全市已有99家医疗机构开展中医日间病房服务，覆盖针灸、推拿、康复理疗等25类中医特色项目，累计服务参保患者5.1万人次，医保基金支付1.41亿元，进一步改善患者就医体验。全面执行国家医保药品目录，跟进落实国家新版医保药品目录，及时把治疗肿瘤、慢性病、罕见病等新药好药纳入报销范围，与“十三五”末相比，目录总数由2709种增加至3159种。进一步完善双通道药品分类管理机制，纳入医保报销目录的谈判药品种类达到600种，较“十三五”末增加486种，多种年度费用超过10万元的药品、原价高达70万元一支的诺西那生钠注射液国谈后均纳入医保报销，提高了群众用药的可及性。
四、基金监管力度更加刚性有力
习近平总书记高度重视医疗保障基金安全，多次对医保基金监管工作作出重要指示批示。“十四五”期间，我们坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，以信息化、智能化手段持续提升监管能力，坚决守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。始终保持打击欺诈骗保高压态势，建立医保基金使用常态化监管、定点医药机构相关人员医保支付资格管理等制度，完善举报奖励等工作机制，聚焦违法违规使用基金的高发领域和重点行为，全面开展医保基金专项检查、交叉检查和“双随机、一公开”抽查，以零容忍的态度严厉打击各种形式的欺诈骗保行为，切实维护基金安全。强化医保经办审核稽核，创新“医保+商保”稽核模式，在定点医疗机构探索推行不同形式的驻院稽核模式，提升院端意外伤害案件监管能力。五年来，通过比对发现不符合医保报销的意外伤害案件4513起，涉及医疗费用8947.56万元。深入推进医保智能监管工作，全市140家定点医疗机构全面对接智能监管系统，依托反欺诈大数据应用监管，构建了17个大数据模型，开展事中审核拒付违规医疗费用524万元。强化部门协同监管，健全医保基金监管联席会议机制，强化行纪刑衔接协作，凝聚共治合力。五年来，全市医保部门共向卫生健康、市场监管等部门移送问题线索307条，向司法机关移送问题线索23条，向纪检监察机关移送问题线索84条，推动定点医药机构落实主体责任，通过自查自纠主动退回医保基金2583.15万元。
五、经办服务体系更加便捷智能
以群众需求为导向，全面推进经办服务数字化、便民化转型，让医保服务更高效、更便捷。推动异地就医服务提质增效，省内外异地就医、省内生育费用均实现直接结算，“威你保”商业保险异地就医免申直赔，10种门诊慢特病实现跨省直接结算。“十四五”期间，全市共有144家医院、1552家药店可以实现跨省异地就医联网结算。构建“15分钟医疗保障服务圈”，市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全市858个医保工作站点实现18项高频事项就近可办，年均办理业务超10万件。加强“互联网+医保”服务，依托“爱山东”政务服务平台、“威海医保”小程序及网上办事大厅等线上渠道，27项医保政务服务实现“网办、掌办”，线上医保服务注册使用人数已达134.08万。推进医保电子凭证全流程应用，248万人激活医保电子凭证，34家二级以上定点医疗机构医保电子凭证实现全流程应用，医保电子凭证移动支付覆盖率超过85%。推进“高效办成一件事”，实现关联事项“一次办”，推出新生儿出生、职工退休、企业信息变更等6项“一件事集成办”服务。省内医保关系转移、在职转退休医保待遇、生育津贴支付等6个事项实现“即申即享”，累计服务6万多人次。打造“5190857”全市一体化咨询平台，推行高频事项“电话即办”，日均接听电话1000多个。
回顾“十四五”，我们以改革破难题、以创新促发展，交出了一份满意的民生答卷；“十五五”期间，我们将继续以“人民健康”为中心，聚焦群众需求，深化改革创新，推动医保制度更完善、服务更便捷、保障更有力，为建设“精致城市·幸福威海”贡献医保力量。
感谢这位记者朋友的提问。提高群众医保待遇，减轻群众就医负担是医疗保障工作的重要目标，“十四五”期间，全市医保部门紧扣目标，深化改革，大力完善多层次医保体系，群众医保待遇水平持续提高。
一是门诊就医负担显著减轻。“十四五”期间，为参保职工和城乡居民同时新建了普通门诊保障制度，将门诊多发病、常见病纳入医保报销范围，填补了多年来群众普通门诊费用无保障的制度空白。群众门诊保障水平不断提高，职工普通门诊报销比例最高达到85%；居民报销比例提高到65%，同步完善了职工和居民门诊慢特病政策，在统一执行全省基本病种的同时，增加了32个单独支付病种，居民高血压和糖尿病“两病”的报销比例提高至75%，切实减轻了群众的门诊就医负担。
二是住院待遇水平持续提高。修订了职工医保规定，优化了居民医保政策，解决了一批群众反映强烈的政策痛点。下调了参保职工年度第二次住院的起付标准，将居民在基层医疗机构住院报销比例提至85%。完善了居民大病保险制度，建立健全了职工大额医疗费用补助制度，将职工符合规定的住院医疗费用纳入了补助范围，年度支付限额提高了20万元，住院费用超24万元的部分报销比例从80%提高至90%，有效缓解了重病患者的负担；持续优化生育保障政策，职工和居民的生育待遇水平全省最高。
三是医疗救助托底更加坚实。出台了《关于完善重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，形成了对困难群众“保、减、救、防、帮”全链贯通的工作体系。实施了困难群众参保缴费资助政策，对特困人员、低保对象等参加居民医保的个人缴费按全省最高标准予以资助，并在全省首个实施孤儿、事实无人抚养儿童参照特困人员享受待遇的政策。完善了大病保险倾斜支付政策，特困人员、低保对象、返贫致贫人口居民大病保险起付标准减半，分段报销比例提高5个百分点，不设年度最高支付限额。优化因病致贫重病患者依申请救助，起付标准下调为1万元，救助比例提高到60%，年度救助限额5万元，医疗救助整体水平全省领先。
四是定制型商保补充有力。在全省较早推出城市定制型商业医疗保险产品“威你保”，对群众经医保报销后个人负担仍较重部分进行补充保障，特别是将医保目录外部分费用纳入范围，“十四五”期间，累计理赔10.41万人次，为群众减轻负担1.17亿元，全面构建起“医保+商保”双重守护新模式。
感谢媒体对医保政策的关注，我来回答这个问题。国家药品集采提质扩面，给百姓带来的实惠有目共睹，但“买得到、用得上”才是关键。我们主要通过三个举措推动集采药“进基层、惠民生”。
一是扩大基层供应网点。我们专门开展“集采药品进基层”活动，鼓励零售药店、村卫生室、民营医疗机构参与，截至目前，全市已有1507家机构提供集采药品，基本实现“乡镇有药店、村村有卫生室”的供应网络。
二是强化供应保障。我们建立了集采全流程监测机制，实时跟踪中选药品的供应、配送情况，对供应不足的药品及时协调企业补货，确保“不缺货、不断供”；同时，积极争创国家级医保基金直接结算试点，将公立医疗机构配备的集采药品耗材、国家谈判药品和实行单独采购的基层医疗机构药品货款全部纳入医保基金直接结算范围，医药配送企业回款周期大幅缩短至30个自然日以内，提升配送积极性。
三是便捷查询引导。我们在“威海医保”微信小程序上线了“便民找药”模块，群众输入药品名称，就能查询附近哪些药店有集采药，以及具体价格、地址，还能导航前往，实现“精准找药、就近购药”。比如在今天新闻发布会现场这个位置，群众想买集采的降糖药阿卡波糖片，在手机上就能看到新闻大厦2km以内的范围，有26家零售药店在售，价格一目了然，方便选择。通过这些措施，我们确保集采药不仅“降价”，更能“下沉”，让基层群众在家门口就能享受到集采改革的红利。
谢谢媒体朋友的提问，由我来回答这个问题。市医保局贯彻落实国务院及市政府关于“高效办成一件事”的部署要求，聚焦群众办事堵点难点，持续提升服务可及性与群众获得感。
一是落实“高效办成一件事”。通过部门协同与数据赋能，形成25项医保领域“一件事”清单，实现三种服务形态。推进关联事项“集成办”，以“退休一件事”为例，通过与省社保系统数据共享，自动获取办理养老退休手续的人员信息，并主动为其办理医保退休待遇审批，办结后短信告知。落实医保待遇“即申即享”，通过数据共享、大数据分析精准匹配符合条件的参保人和参保企业，参保人无需主动提出申请，就能直接享受或在确认申请意愿后享受相关政策，“十四五”期间累计服务6万余人次。推行高频业务“电话即办”，群众只需拨打“5190857”医保服务热线，提供基本信息，专业话务员即可直接代办业务，实现“一键拨打、即时办理”。
二是实现高频服务事项“全程网办”。依托“爱山东”APP、“威海医保”小程序等线上渠道，实现27项医保政务服务事项的“网办、掌办”。积极推广医保电子凭证，参保群众在二级及以上医院就医时，可通过微信、支付宝等APP快速调取医保电子凭证，凭一个二维码即可完成从挂号、就诊到结算的全流程服务，真正实现“码上就医、一码通行”。推进异地就医直接结算服务，打通线上备案渠道以及医保信息系统接口，实现住院、普通门诊及冠心病、类风湿关节炎等10种门诊慢特病纳入跨省直接结算范围。我市群众赴外地就医，可通过“威海医保”小程序线上备案，备案后持社保卡或医保电子凭证，在定点医疗机构直接结算，无需垫付资金、来回跑腿，持续提升异地就医结算的便捷度。
三是打造“十五分钟医保服务圈”。为满足群众“就近办”“门口办”的需求，我们创新构建了“23451”系统集成式经办服务体系，以市县服务大厅为枢纽，双向打通“医保服务中心—乡镇（街道）医保工作站—村（社区）医保联络点”与“县级医院—乡镇卫生院—村卫生室”两条服务路径，整合服务大厅、网上平台、移动终端三种服务方式，实现市、县、镇、村四级网络全覆盖，积极推行参保群众在“1公里”内进“1扇门”访“1个窗”享受“1单制”“1站式”服务的经办服务模式，将服务延伸至基层，建立293家医保工作站、565家工作点，将服务窗口搬到群众家门口，实现了18项高频医保政务服务事项就近可办，年均办理医保经办业务10万余件。