新闻界的各位朋友：
大家上午好！
欢迎参加威海市人民政府新闻办公室新闻发布会。
今天，我们召开“振奋精神抓落实 实干担当开新局”主题系列新闻发布会，邀请市医保局党组书记宿波,市医保局党组成员、三级调研员李海宁，市医保局党组成员、副局长王君，市医保局副局长李婷，向大家介绍2026年威海医疗保障工作有关情况，并回答记者提问。
参加发布会的媒体有：上级媒体、网站驻威新闻机构，威海市新闻媒体，威海发布等。
首先，请宿波书记介绍2026年威海医疗保障工作有关情况。
医疗保障关乎群众健康福祉，是实现病有所医的关键一环。过去一年，全市医保系统紧扣市委、市人民政府决策部署，始终坚持以人民健康为中心，持续深化医保改革，推动医保事业高质量发展取得新成效。今年是“十五五”规划开局之年，我们将以“规划引领年行动”为抓手，统筹抓好医疗保障领域发展与安全、巩固拓展医保改革发展成果，让医保服务更有温度、更贴民心，为全市民生保障事业筑牢根基。
一、优化保障政策，健全医保制度体系
（一）深化长期护理保险制度建设。按照国家医保局和省医保局顶层设计要求，制定符合我市实际情况的长期护理保险制度实施方案。支持引导公立、民营、医养结合机构和社区养老服务中心等主体广泛参与长护服务，推动长期护理保险制度的全面落地，持续增加专业化、多样化、普惠性服务供给，让长护险惠及更多失能群体，减轻失能人员家庭照护负担。不断推进康养产业与医疗、护理、康复、文旅等产业深度融合，催生智慧康养、居家护理、医养结合旅居等新业态，构建起“保障-产业-就业”良性循环，为经济社会发展增添民生温度与发展活力。
（二）优化生育保险政策体系。为助力青年发展友好城市建设，打破区域统筹壁垒，全面优化生育保险跨地区参保政策，简化跨地区参保转移流程，规范生育津贴待遇标准及享受条件，明确跨统筹区就业职工生育保险参保缴费时长连续计算，彻底解决生育保险缴费年限“清零”问题，确保参保群众权益无缝衔接。全面落实参保男职工未就业配偶生育医疗费政策，切实增强参保生育家庭的保障，提高生育意愿。
（三）推动定制型商业医疗保险健康发展。指导商保机构进一步完善“威你保”产品方案，优化费用保障标准，稳步推进国家商保创新药目录落地工作，探索扩大创新药、优质医用耗材的保障理赔范围，助力医药企业研发创新、成果转化与市场拓展，适时将更多医保目录外的合理费用纳入理赔范围，持续丰富增值服务内容，扩大产品受益面，提升理赔服务质效，增强产品吸引力。
二、规范管理机制，保障医保基金安全运行
（一）推进基本医保参保扩面提质。充分运用“一人一档”全民参保数据库，联合教育、卫健、人社等多部门构建常态化数据共享与工作协同机制。通过定期数据比对、信息交互，精准定位断保人员群体，建立“摸排-动员-接续”全流程工作闭环。针对灵活就业人员、新就业形态人员等流动性大、参保意识薄弱的特点，创新服务模式，开展“点对点、面对面”精准参保服务，切实增强群众参保的主动性与连续性。
（二）加强医保定点资源规划管理。以“规划引领年行动”作为核心抓手，全面摸底现有定点医药机构数量、分布、服务能力及基金使用情况，综合人口结构、疾病谱与就医习惯，科学预测需求趋势，制定医保定点资源配置实施方案，建立定点医药机构总量控制、结构调整、区域布局等指导标准，通过科学规划，实现定点医疗机构“城区不扎堆、基层有覆盖”，推动行业竞争向“比服务、比质量”的良性发展，不断优化营商环境。
（三）做好医保指标与基金运行测算分析。医保指标测算科学精准，是实现基金精细管理、保障待遇平稳落地的关键前提，直接关系医保制度可持续运行和群众长远保障。统筹待遇政策调整、支付方式改革、激励约束机制、紧密型医共体建设等多重因素，优化医保指标分配测算办法，构建多维医保指标分析体系。强化三项重点指标监测，防控基金安全风险。
三、深化改革举措，赋能医疗机构协同发展
（一）扎实推进集采提质增效。组织全市各级医疗机构参加国家集采、省际联采、省级集采和协议期满接续采购，扎实做好中选结果的落地实施，不断扩大集采药品耗材覆盖范围。持续开展“集采药品进基层”活动，鼓励更多药店、村卫生室、民营医疗机构参加并配备更多集采药品，方便广大市民就近购药。持续巩固医保基金与医药企业直接结算国家级试点成效，将企业垫付配送资金结算周期压缩至30个自然日内，实现“当月申报、当月结算、当月拨付”,我市医保基金直接结算经验做法被国家局刊发推广。截至目前，“直接结算”已覆盖130余家医药企业，拨付资金达25.54亿元，有效破解医药企业回款难问题，促进医药产业良性发展。
（二）深化医药价格动态调整。全面落实全国医疗服务价格项目立项指南，分批次出台我市价格政策，推动医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价。开展医疗服务价格动态调整，适当降低检查检验类项目价格，更好体现医务人员技术劳务价值。持续开展定点零售药店药品价格监测治理，对异常价格及时开展预警和核查，推进量价比较指数应用，引导市场形成合理价格。
（三）完善医保支付方式改革。全面推进以按病组付费为主的医保支付方式改革，按病组（DRG）付费细分组落地3.0版本，探索开展急性后期康复住院付费方式改革，做好紧密型县域医共体医保总额付费的对接工作，将符合条件的申请总额付费的县域医共体纳入总额付费范围，做好国家新版药品目录及全省医用耗材目录、诊疗项目目录落地工作。
四、优化经办流程，增强医保服务质效
（一）优化医保经办服务。完善基层医保工作站（点）动态运行管理机制，推进基层医保服务平台与医保电子地图应用，引导定点医药机构、企业高校等多元力量参与，多措并举提升医保经办服务效能。重点做好“就医费用报销一件事”中“基本医疗保险参保人员医疗费用手工报销申报”“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”两项省级新增事项经办工作，细化办事指南、优化办理流程、压缩办理时限，全面推行 “一网通办”“ 跨省通办” ，实现“最多跑一次” 乃至“零跑腿” ，切实增强参保群众的获得感、幸福感和满意度。
（二）深化推进智慧医保建设。深化药品追溯码应用，完善追溯码拒付规则，提升追溯码采集率、数据完整性达标率。推进电子病历数据采集应用，实现试点医院医保电子病历数据规范归集，同步推进相关场景建设。深化智能体应用，拓展智慧便民服务场景，全面推进医保经办数字化、智能化转型。推进医保智能客服建设，实现咨询问题精准识别与医保信息个性化智能推送。
（三）提升医保基金清算赋能水平。在做好即时结算、异地就医、药品和医用耗材集中带量采购等预付的基础上，对严格履行服务协议、绩效考核优秀、基金监管等未发现问题的定点医疗机构，适当提高预付资金规模，将医保基金从“事后结算”转向“事前赋能”，切实减轻医疗机构资金周转压力，提升基金整体使用效益，一季度向符合条件的17家定点医疗机构拨付医保预付金2526.9万元。
（四）扎实开展助企精准服务。做好对上沟通协调，对适宜集中带量采购的产品，争取纳入集中带量采购品种目录。深入开展“企业大走访”，宣传解读最新医保惠企政策，当好医疗机构与医药企业之间的沟通纽带，指导相关企业做好医保编码申请、新产品挂网、新增收费项目申报等系列工作。
全市医保系统将继续坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“十五五”医保经办的重点突破方向，聚焦参保扩面、支付方式改革、两定机构管理、基金安全等重点领域精准发力、持续攻坚，构建更加公平、更有效率、更可持续的医疗保障体系，为全市人民的健康福祉保驾护航。
感谢这位记者朋友对医保政策的关注，我来回答这个问题。《《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》》简称医保药品目录，只有纳入医保药品目录内的药品，基本医疗保险基金才可以支付。医保药品目录由国家医保局统一制定和调整，原则上每年调整一次。
目前，我们国家实施的医保是基本医保，为大家提供的是基础医疗保障，不是所有看病就医的花费都能报销。为了让大家明白知道，哪些费用能报、哪些需要自己承担，医保设立了“三大目录”，分别是：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录。
基本医疗保险药品目录，里面又分了甲类和乙类两种药，甲类药品是指，临床必需、使用广泛、疗效好、价格较低的药品。使用甲类药，费用可以全额纳入统筹报销范围，再按比例报销，特别经济。乙类药品是指，可供临床选择使用，但通常价格较高的药品。使用乙类药品，需要个人先自付一定比例的费用，剩余部分才纳入统筹报销范围，再按规定比例报销。
诊疗项目目录，指的是临床诊疗必需、安全有效、费用合适的项目。像各种美容、整形项目，还有非功能性的整容、矫形手术这些，是不在医保报销范围内的。
医疗服务设施目录，是指定点医院提供的，大家在看病、治疗、护理过程中必须的服务设施费用，比如床位费是报销的，但120救护车车费、住院时的陪护费，是不在报销范围内的。
下面我具体介绍一下，2025年公布的《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》的情况，2025年医保药品目录已于2026年1月1日起正式实施，此次调整是医保目录结构的进一步优化，新增药品114个，调出目录药品有29个，目录总数达到3253个，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升，是我国医保目录诞生以来最大规模的一次创新药扩容，数量创下历年新高。以肿瘤治疗为例，治疗三阴性乳腺癌的芦康沙妥珠单抗、胰腺癌用药伊立替康脂质体等新药“入保”。罕见病用药方面，10种罕见病特效药被“纳新”，为“玻璃人”“瓷娃娃”等罕见病患者提供更多治疗选择。
为确保新版目录顺利落地，威海医保系统全力推进核心信息系统无缝切换，把目录更新涉及的药品增减、支付标准调整、限定支付范围变化等信息，准确完整地录入全市医保结算系统和定点医药机构信息系统，保障我市参保群众能及时、公平、便捷地享受到政策红利，切实减轻用药负担。
感谢记者朋友对医保部门的关注，我来回答一下这个问题。医保定点医药机构是参保群众获得基本医疗服务和药品服务的主要场所，是促进医疗、医保、医药协同发展和治理的关键环节。近年来，威海医保部门聚焦定点机构规划管理中的重点难点问题，持续完善管理机制，优化资源配置，推进医保精细化管理，全市定点医药机构服务能力和管理水平得到显著提升，较好地满足了参保人就医、购药需求。
从现实需求来看，合理规划定点医疗资源，是优化医疗服务布局、均衡区域诊疗供给、补齐基层服务短板、推动分级诊疗的必然要求。我们遵循保障基本、公平公正、权责明晰、配置合理、动态平衡的原则，科学开展医保定点资源统筹规划与布局配置，通过择优选择、规范准入、强化日常监管，促进和引导定点机构公平竞争，为参保群众提供更加优质、高效、便捷、普惠的医疗保障服务。
围绕进一步加强医保定点资源规划管理，威海医保将重点开展以下三方面工作。一是科学制定定点资源配置规划。建立符合我市实际的定点医药机构指导标准，推动服务供给与基金安全可持续发展。充分考虑区域人口分布、医疗服务需求、现有资源布局等因素，科学确定定点医药机构的总量、结构和布局，确保定点资源配置更加合理、均衡。同时，我们已经暂停受理新增定点申请，待规划出台后，再依据规划和相关规定受理新增定点申请。二是加强定点机构协议管理。完善定点医药机构服务协议，细化协议内容，强化服务质量、费用控制、药品管理等方面的考核指标。建立协议履行动态监控机制，通过日常检查、专项督查、智能审核等方式，加强对定点医药机构协议履行情况的监管。对违反协议规定的定点医药机构，将按照协议约定进行处理，情节严重的，将解除服务协议。三是推进定点机构精细化管理。加强医保基金预决算管理，强化基金预算刚性约束，进一步提升指标分配测算办法科学性和精准度，构建多维医保指标分析体系，切实发挥基金调控引导作用。深化医保支付方式改革，引导定点医药机构合理控制医疗费用，提高医疗服务质量。
我们将通过政策宣教、履约考核等方式，引导定点机构全方位提升服务能力和水平，为参保群众提供更加可靠的医疗医药服务。
近年来，药品追溯码作为医保基金智能监管的核心技术抓手，已经深度融入日常医保结算流程，参保群众在定点机构取药时普遍会经历扫码核验环节。请问，目前医保部门是否可以依托药品追溯码实现对“回流药”的精准打击？
感谢这位记者朋友的提问，您关注的药品追溯码功能及应用价值，正是我们今天想重点向大家介绍的内容。药品追溯码作为药品的“电子身份证”，不仅是保障公众用药安全的重要抓手，在规范医药市场秩序、赋能医药机构高质量发展方面更是发挥着不可替代的作用，其中，精准发现、严厉打击回流药，就是其核心功能之一，且操作流程便捷、监管效能突出。
具体来说，药品追溯码体系的核心优势，在于打通了购药结算系统、医保信息系统与定点零售药店进销存系统的信息壁垒，构建起全链条信息互通的桥梁，能够实时捕捉、精准记录药品从流通到使用的每一个环节、每一道轨迹。按照相关规定，目前所有医院、定点零售药店在销售药品时，均需强制执行扫码要求，确保药品流通过程可追溯、可核查。
这样一来，任何已完成结算、本应进入使用环节的药品，若被不法分子回收后二次售卖、流入市场，系统会第一时间发出预警，相关监管部门可依托追溯码追溯药品流向，顺藤摸瓜查处倒卖回流药的不法人员和机构，从源头遏制回流药乱象，守护医保基金安全和群众用药安全。
除了打击回流药，药品追溯码在保障用药安全、赋能医药机构发展方面的价值也十分显著。一是助力医药机构内部管理提质，推动药品管理从过去的“被动记录、粗放管理”向“主动管控、精准施策”转变，实现药品精细化、数字化、智能化管理，进一步规范药品入库、存储、出库等全流程操作。二是为医护人员减负增效，将医护人员从繁琐的手工记录、人工核对等工作中解放出来，通过智能扫码辅助，有效降低工作差错，提升用药调配的准确性和安全性。三是保障患者用药权益，让患者从过去对药品信息的“不知情、不了解”，转变为可通过扫码便捷查询药品全流程信息，获得更安全、更便捷、更安心的用药体验。四是强化违规风险防控，推动监管模式从“事后追溯、被动处置”向“事前预警、主动防范”转变，通过系统精准预警、前瞻防控，及时规避各类违规行为，规范医药行业生态。
下一步，我们将持续深化药品追溯码的推广应用，进一步完善信息对接机制，强化监管效能，让药品追溯码真正成为守护公众用药安全、规范医药市场秩序、赋能行业高质量发展的“助推器”。