新闻界的各位朋友：
大家上午好！
欢迎参加市新闻办新闻发布会。
医疗保障工作政策性强，社会各界关注，事关民生保障、事关发展稳定。市医保局自组建以来，以“阳光医保”品牌为抓手，不断提升我市医疗保障服务水平。今天，我们邀请市医疗保障局副局长于同芹同志，市医疗保障局副县级干部于华伟同志，向大家介绍我市阳光医保有关情况，并回答记者提问。
参加本次发布会的有：大众日报、省广播电视台、齐鲁晚报、大众网、齐鲁网、鲁网等上级媒体驻威机构，威海日报、威海晚报、威海新闻网、威海电视台、威海电台、威海广播电视报、威海传媒网，环翠区电视台等新闻单位的记者朋友，以及政务微博、微信“威海发布”的编辑记者。
下面，请于同芹副局长介绍有关情况。
一、全市医疗保障工作基本情况
截至2018年底，全市参保253.3万人，其中职工93.7万人，居民159.6万人，参保率均超过99%。医保基金全部实行市级统筹，职工医保基金年收入39.18亿元，支出38.8亿元，滚存结余20.93亿元；居民医保年收入12.91亿元，支出13.91亿元，成功争创全省唯一的生育保险与职工医保合并实施的国家试点市。目前我市医疗保障服务体系已初步构成。一是提高基本医保水平。居民医保一档缴费标准调整为450元，二档调整为650元，财政补助最低标准由人均480元提高到530元，居民医保一档、二档平均报销比例分别达到54.6%、59.81%，职工医保平均报销比例达89.99%。二是完善大病保险政策。大病保险筹资标准由66元提高到70元，居民大病保险最高报销比例由65%提高到75%，封顶线由30万元提高到40万元；贫困人口居民大病保险最高段报销比例由75%提高到80%，封顶线为50万元。三是启动实施职工长期护理保险。2018年参保90万人，共为556人次发放待遇70万元，基金结余2694万元。四是全面发挥医疗救助托底功能。2018年共开展医疗救助8531人次，发放救助款1916.95万元，建档立卡贫困人口基本实现医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。
二、精心组织谋划，努力实现开局向好
在职能构成方面，市医保局于2018年12月30日正式挂牌，整合了市人社局城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、生育保险、长期护理保险职责，市民政局医疗救助职责，市卫健委药械集中采购监督管理相关职责以及原市物价局药品和医疗服务价格管理职责。在党的建设方面，以党建开局起航为引领，开展“机关建设规范月”活动，建立健全各类规章制度、优化工作流程60余项，征求合理化建议20余条，筛选内部创新亮点20余项；建立机关廉政文化长廊，设置廉政教育平台，强化干部职工廉政教育，用党建引领、廉政护航推动各项工作稳步开展。在业务开展方面，成立4个调研组，由党组成员带队赴各区市、定点医疗机构，围绕“互联网+医疗健康”、医保支付方式改革9大方面深入一线调研，破难点、通堵点；瞄准全国一流，先后赴青岛、杭州、深圳、沈阳等10余地，围绕长期护理保险、医保智能监管5个领域开展寻标对标活动，学先进、补不足，明确居民长期护理保险、医保支付方式改革等突破方向，制定工作落实措施，推动医保工作再上新台阶。
三、聚焦重点难点，全力推动医保新突破
（一）强化医保基金监管。一是加大欺诈骗保打击力度。年初成立专项督导小组，对全市2000多家定点医药机构开展拉网式摸排，共约谈相关机构负责人67人次，暂停服务协议220余家，解除协议4家，追回基金600多万元。3月8日召开全市400多家定点医药机构主要负责人参加的基金监管工作会议，3月29日启动全市“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”集中宣传月活动，打击欺诈骗保工作全面铺开。6月10日-7月10日，根据省医保局工作部署，在全市开展打击欺诈骗保“风暴行动”，采取属地监管、市局督办、市区互查、多部门联动的方式，成立4个检查组对125家医院、641家诊所、1526家药店医保数据进行筛选分析，并对116家重点定点医疗机构进行实地检查。截至目前，共发现存在问题定点医药机构65家。其中，6家被解除协议，取消医保定点资格；40家被暂停协议；7家被拟行政处罚；15家追回相关违规费用；2家约谈整改；2家待进一步调查核实后进行处理，打击欺诈骗保高压态势已经形成。二是构建医保基金监管体系。统筹开发建设大数据分析、生物识别、追溯查询、视频监控等信息化平台，推动基金由事后监管逐步向事前和事中监管转变，并通过建立横向比对机制、诚信体系建设等，提高医药服务机构主动控费的积极性，纠正过度医疗、过度用药、过度检查等问题，真正让医师做到合理检查、合理用药、合理治疗，切实降低群众就医费用。三是加大行政处罚力度。在强化医保协议管理的同时，加大行政处罚力度，出台《威海市医疗保障基金监督行政执法规定》，理清欺诈骗保违约责任、行政责任、刑事责任的界限，对发现的问题不隐瞒、不回避、不护短，违法违规处理落实到人，重点对医院公职人员违法违规行为进行处罚，加强与纪检监察部门联动，强化“行刑衔接”，倒逼医疗机构主动控费。
（二）精准发力推动医保脱贫。一是找准医保扶贫着力点。与扶贫办、财政局、民政局等部门对接，建立医保扶贫信息管理台账，健全贫困人口信息交换、比对工作机制，在医保信息系统中做好贫困人口身份标识，确保及时享受医保待遇。二是锁定医保扶贫靶向点。落实医疗扶贫“一降低二免除三提高五保障”倾斜政策，大病保险起付线降低至6000元；免大病保险特药起付线，定点医疗机构免收住院押金；大病保险分段报销比例提高5个百分点，封顶线提高到50万元，享受脱贫攻坚政策的贫困人口住院费用超过2万部分救助比例由60%提高到70%；建立居民基本医保、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、商业补充保险“五重”保障体系，做到享受脱贫攻坚政策贫困人口居民基本医保参保率达到100%，住院合规费用补助比例不低于90%。三是夯实医保扶贫关键点。全面推进“一站式”即时结算服务，对市域内122个定点医疗机构贫困人口住院治疗费用，实行基本医疗保险、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、商业补充保险即时结算，减少跑路垫资；构建基层医疗卫生机构医保慢病综合服务网络应用平台，做到医保慢病管理工作延伸到村卫生室，方便农村贫困人口足不出村享受慢病服务，打通医保服务“最后一公里”。
（三）规范药品、医用耗材采购和医药价格管理。一是推动集中挂网类药品降价。与济南、青岛组成跨区域公立医院药品采购联合体，组织开展了第一批集中挂网药品联合议价采购工作，54个通用名71个产品议价成交，平均降幅21.3%。下步将继续与青岛、烟台、威海、淄博等市开展跨区域联合采购，推进药品价格持续降低。二是加强医疗服务价格分类管理。修订了现行115项医疗服务价格，放开了16项市场竞争充分、个性化需求较强的医疗服务价格，新增99个医疗服务项目，进一步规范医疗机构收费行为。今年还将全面取消耗材加成，理顺部分医疗服务价格。三是组织成立采购联合体。针对医用耗材领域存在的采购行为不规范、采购机制不完善、价格虚高等问题，与卫健委、财政、市场监管部门联合印发了《威海市公立医疗机构医用耗材集中采购试点工作方案》和《关于成立全市公立医疗机构医用耗材采购联合体的通知》，指导成立了由26所县级以上公立医院组成的采购联合体及其组委会，具体承担医用耗材联合采购工作。6月21日，我市在全省率先组织开展了首批创伤固定类医用耗材的集中议价工作，8大系列24个品牌的四肢创伤固定类耗材平均价格降幅29.02%，单个产品最高价格降幅69.41%，年度预计节约医疗费用600多万元。
四、办好“十一件”惠民实事，切实提高群众获得感、幸福感
1.提高居民医疗保险保障水平，居民医保人均财政补助标准提高到530元，提高部分的一半用于大病保险。居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，最高档报销比例达到75%；参保居民使用特药发生的费用，起付标准以上部分的报销比例由40%提高到60%。
3.困难人员居民大病保险分段报销比例各提高5个百分点，最高报销比例达到80%，取消封顶线。对困难人员经基本医保、大病保险、医疗机构减免后政策范围内个人自付住院医疗费用，再按不低于70%的比例进行救助。
4.将治疗癌症、罕见病、慢性病和儿童病等更多救命救急的好药及时纳入医保支付范围。
5.将脑瘫、自闭症儿童必需的康复项目纳入医保支付范围，适当提高住院费用报销比例。
6.取消重度精神病患者门诊治疗起付线，同时进一步提高其门诊待遇。
7.启动居民长期护理保险试点工作，扩大护理保险受益面，减轻失能居民及其家庭的负担。
8.深入推进医保支付方式改革，持续构建多元复合式的医保支付体系。
9.加强医疗保障基金监管体系建设，实现定点医药机构检查全覆盖，严厉查纠违法违规行为，切实维护好群众的“救命钱”。
10.完善医疗保险“5A”服务模式，扩展经办业务线上受理和办理的服务功能，进一步提升医疗保障服务供给水平，提高医疗保障服务的精致度。
11.实现全市接入全国医保异地联网结算平台的定点医疗机构全覆盖，推行省内外市人员持社会保障卡来威就医购药“一卡通行”，提高外地来威人员就医的便捷度。
根据国家局和省局的统一部署要求，我市在去年11月份启动了威海市打击欺诈骗保专项行动，在今年3月29日与全省其他15个地市同时启动了“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”的集中宣传月活动，6月10日在全市范围组织开展“风暴行动”，通过各类检查和专项行动，我市的基金监管工作初见成效，在各定点医药机构内部也形成了医保基金规范使用的良好自律局面，打击欺诈骗保行动是一项长期持续的工作，我市也会在打击欺诈骗保工作中常抓不懈，持续发力。
医保基金监管工作从体制建设、制度设计、监管手段和处理方式上入手，标本兼治，不断加大对欺诈骗保的打击力度，切实维护医保基金安全。
一是加强医保基金监控体制建设，健全监管体系，加强内控机制，和相关单位建立联动机制，加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作，争取从内到外形成监管合力。
二是加大信息化建设投入，建立全方位、多元化的医疗稽查监管网络体系，逐步完善监管手段，对医药机构的行为进行预警设置，在预警的同时后台对相关操作进行记录，逐步形成前台预警和后台监控相结合的监管体系。
三是细化协议管理，加大行政处罚力度。对于发现的问题处理绝不手软，协议管理和行政处罚双管齐下。违法违规处理必须落实到人，加强与纪检监察部门的联动，加强“行刑衔接”，涉及刑事犯罪移送公安机关，提升基金监管工作水平。
四是加强队伍自身管理水平和严格执法、规范执法、党风廉政建设。加强工作人员的业务学习培训，不断提高基金监管工作能力。注重党风廉政学习，工作人员要廉洁自律、恪尽职守，守住自己的底线，严格遵守廉政规定。
医保部门对贫困人口提供“三重保障”，包括：
1.基本医保参保补贴政策。贫困人口参加居民基本医疗保险享受个人缴费补贴政策，由户籍所在地县级财政部门按一档缴费标准给予资助。超过集中缴费期参保的，个人负担的政府补助部分，由财政部门一并予以补助，年度内享受医疗保险待遇时不设等待期。
2.大病保险倾斜支付政策。贫困人口使用居民大病保险单独补偿范围特药费用不设起付标准。
贫困人口居民大病保险其他合规医疗费用起付标准为6000元，最高支付限额50万元，分段报销比例提高5个百分点，即起付线以上、10万元以下的部分，报销比例为55%，10万元（含10万元）以上、20万元以下的部分，报销比例为65%，20万元（含20万元）以上、30万元以下的部分，报销比例为75%，30万元以上（含30万元）的部分，报销比例为80%。
3.医疗救助托底保障政策。贫困人口在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免后，符合基本医疗保险和大病保险规定的药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录范围内的个人自负医疗费用，享受医疗救助。
纳入重点救助对象的贫困人口合规住院医疗费用个人自负2万元（含）以内的，按70%比例给予救助；超过2万元的部分，按80%的比例给予救助，年度累计限额5万元。未纳入重点救助对象的贫困人口合规住院医疗费用个人自负超过2万元的部分，按60%的比例给予救助，年度累计限额5万元。
贫困人口纳入医保门诊慢性病管理的给予门诊救助，个人自负2万元（含）以内的，按70%比例给予救助。
近年来，市医保局深入贯彻落实国家、省、市深化“放管服”和“一次办好”改革的系列要求，围绕最大程度提高参保对象办理医疗保障业务的便捷度的目标，积极探索创新了医疗保障“5A”服务模式。一方面，按照能取消的全部取消，能精简的全部精简原则，全面简化了各项业务需要提供的材料，最大化地压缩了各项业务的办理时限，另一方面，利用“互联网+”等技术，开辟了网上大厅、自助服务系统、微信公众服务平台、移动终端等线上服务渠道，同时在全市经办大厅全面实行了综合柜员制，完善了线下服务功能，全面构建起线上线下相结合、多位一体、可自由选择的服务渠道，参保对象不分参保地、居住地、户籍地，可在任何时间、任何地点、通过任一渠道，获得同城同质同效的医疗保障服务，真正实现了“零距离”享受医疗保障服务的目标。
下步将坚持不懈地以为广大参保对象提供最优质、最高效的服务为目标，加大力度，强化措施，全面提升医疗保障服务供给水平，具体做好以下几方面：
一是深入推进“一次办好”改革，积极推动医保服务与人工智能、大数据、区块链等新技术深度融合，着力打造 “人工智能+医保服务”的新模式，进一步丰富“5A”服务模式的内涵，拓展网上和手机APP服务功能，全面实现参保人员异地安置备案、异地急诊备案、生育待遇申领等网上受理和办理。
二是完善参保人员住院医疗费用“一站式”即时结算服务机制。实现参保群众无论是在市内就医，还是在市外就医，按规定由基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充保险等报销的医疗费用，全部实行一并即时结算，彻底解决群众市外就医的垫资压力和来回奔波报销的负担。
三是创新农村医保慢病管理延伸服务工作。针对农村参保居民门诊慢性病取药不方便的问题，下半年在全市推开基层医疗卫生机构医保慢病网络服务平台，实现农村参保居民足不出村就可取药并即时报销，打通医疗保障服务的“最后一公里”。
四是全面构建语音、触摸、网络查询和短信告知相结合的服务平台，及时把各项医疗保障政策送到群众身边，让医疗保障服务更智慧、更便捷、更高效，努力打造“敬业奉献、温暖亲情、便捷高效、公开透明”的“阳光医保”新品牌。
目前我省已实现了参保人员在全省范围内跨市就医住院医疗费用的异地联网结算功能，参保人员异地住院不需要先自己垫付费用再回参保地报销，极大地减轻了资金压力。但在社会保障卡个人账户的使用上，由于受医保信息化系统不统一、卡片制式不一致等因素影响,医保个人账户资金只能在参保地使用,在省内跨市异地就医购药或者支付个人负担的住院医疗费用时,即使卡上有钱也不能使用，这成为异地就医工作中的一个堵点。
为彻底解决这一问题，方便参保职工异地就医购药，省医保局和我市都把这项工作作为今年重点工作之一，加快研究推进，于今年4月底前，实现了省内跨市异地就医购药“一卡通行”功能,就是全省建有个人账户的参保职工，在全省范围内跨市就医或购药，可以像在参保地一样使用社会保障卡中个人账户的钱直接支付费用。
目前，我市首批共开通省内异地刷卡业务的定点医药机构41家，其中定点医院36家，定点药店5家，共计安装异地刷卡POS机具69台，每周进行一次全面测试，确保了每台设备都能顺畅运行，并且在每台机具摆放窗口都张贴了提示，公布了政策咨询电话和故障运维电话，可以说充分满足了省内外地来威人员异地就医购药的需求。下步我们将根据工作进展情况，逐步扩大开通的定点医药机构数量和范围，进一步提高外地来威人员就医的便捷度。同时我市参保人员在省内跨市异地就医购药的，也可以实行“一卡通行”。