威海市定制型商业医疗保险—“威你保2025”
■发布人：市医保局党组书记 宿波
市民政局党组成员、四级调研员 田宏耀
国家金融监督管理总局威海监管分局副局长 王洪贤
市医保局党组成员、副县级干部、新闻发言人 于华伟
新闻界的各位朋友：
大家上午好！
欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。
今天，我们邀请市医保局党组书记宿波同志,市民政局党组成员、四级调研员田宏耀同志，国家金融监督管理总局威海监管分局副局长王洪贤同志，市医保局党组成员、副县级干部、新闻发言人于华伟同志，向大家介绍威海市定制型商业医疗保险—“威你保2025”有关情况，并回答记者提问。
参加发布会的媒体有：上级媒体、网站驻威新闻机构，威海市新闻媒体，威海发布等。
首先，请宿波书记介绍威海市定制型商业医疗保险—“威你保2025”有关情况。
各位媒体朋友：
大家上午好！
感谢大家长期以来对医保事业的关心和支持。为深化医疗保障制度改革，完善多层次医疗保障体系，进一步减轻群众就医负担，我市于2021年9月推出了首款定制型商业医疗保险产品—“威你保”，对群众医疗费用经各项医保政策报销后个人负担仍较重的部分给予再次保障，特别是将以往没有制度安排的医保目录外部分费用纳入了保障范围，同时产品保障内容还积极向健康管理领域延伸，提供了线上体检报告解读等免费健康咨询和指导等服务项目，为群众构建起了“医保+商保”的双重保障制度。目前，“威你保”已推出4期产品，持续进行方案优化升级，累计投保达158万人次，为群众减负超1.1亿元，超过6万人次投保群众从“威你保”中获得受益，减轻了就医负担。今年，我们结合群众需求变化和前四期的运行经验，按照“两坚持，两提升”思路，对“威你保”产品方案进行了进一步完善升级，全面加大对群众的保障力度，今天起正式推出。下面，我简要介绍一下相关情况。
一、2025版“威你保”坚持政府支持的定位不变
2025版“威你保”仍定位于由政府主导的多层次医疗保障体系重要组成部分，产品以基本医保为依托，待遇与医疗保障制度衔接互补。产品虽是商业保险产品，但与一般商保产品不同，不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等投保限制条件，不以盈利为目的，实行政府引导支持、市场机制运作、群众自愿参保，由医保、金融监管、民政等多个政府部门共同推动和规范。
二、2025版“威你保”坚持保本微利的原则不变
2025版“威你保”的投保对象保持不变，仍然是在全省范围内参加基本医疗保险的参保人员，不限年龄、健康状况等。保费标准保持不变，22周岁及以下和医疗救助对象39元/人·年、22周岁以上60周岁以下89元/人·年、60周岁（含）及以上139元/人·年、既往症人群150元/人·年。四项费用保障责任保持不变，继续将群众经各项医保政策报销后的医保政策范围内住院费用、医保政策范围外住院费用、在定点医疗机构发生的普通门诊药品费用、使用规定的特药费用一并纳入保障范围，持续突出对重特大疾病费用的保障倾斜。待遇保障理念保持不变，坚持“投保‘威你保’，不仅保大病，还可享服务”的理念，群众投保后无论是否获得医疗费用报销，都可享受到“威你保”提供的线上问诊、购药优惠等健康生活服务项目，实现“投有所值”。
三、2025版“威你保”产品保障待遇全面升级
一是“优”，即连续投保享优待。2025版“威你保”将对累计投保满5年的群体赔付比例提高2%，并在其医保政策范围外住院费用保障范围中增加“免陪照护服务”，帮助投保人减轻住院陪护的负担。
二是“增”，即大幅扩充增值服务内容。全力为投保群众打造“健康+生活”双权益保障模式，在保留以往线上问诊、体检报告解读等多项免费增值服务的基础上，新推出了系列线下增值服务项目，如购药优惠、眼科检查和配镜折扣、免费儿童摄影、体检折扣等一批服务项目，不以投保群众是否发生费用为前提，凡是投保“威你保”的群众，均可按规定免费或优惠享受这些项目，在获得“威你保”提供的大病保障的同时，享受健康生活方面的多项权益。
三是“暖”，即持续对困难群体献爱心。继续实施医疗救助对象住院免赔额减半的倾斜政策，并会同民政部门成立了“威你保”爱心基金，通过开展“集赞献爱心”、“一起走做好事”等活动，发动社会力量，积极募集资金，为医疗救助对象等困难群众捐赠“威你保”。
四、2025版“威你保”服务质效有力提升
围绕更加方便群众投保，增加了投保渠道。投保群众既可通过线上关注“威你保”微信公众号自行投保，也可通过商保公司服务人员面对面投保；既可使用职工医保个人账户余额购买，也可使用微信、银行卡等支付，在使用医保个人账户时，既可为本人投保，也可为配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属购买。同时今年我们还进一步完善了个人账户代扣功能，经职工授权后，可以直接从个人账户余额代扣代投；职工投保时还可选择“连续参保”提醒功能，次年自动提醒交费等。
我们围绕提高理赔效率、优化了理赔流程。在威海优市域内威你保的赔付与各项医保待遇可实现“一站式”结算，2025版“威你保”将全面实现“异地就医免申直赔”，投保群众无论是在省内还是省外异地就医，纳入“威你保”报销的费用无须申请，商保公司将通过医保系统自动获取就医明细，计算理赔结果后，主动联系投保群众理赔，让理赔更加快速便捷，切实减轻以往群众跑腿垫资的负担。
2025版全新的“威你保”将带给大家全新的体验，我们将继续会同有关部门加大对“威你保”的指导力度，切实发挥“威你保”的作用，不断减轻群众就医负担，提高群众的获得感，幸福感。在此，希望广大市民信任“威你保”、选择“威你保”，为自己、为家人增添一道更加安全的新保障，通过基本医保与“威你保”实现“双重守护 健康无忧”。
谢谢大家！
感谢这位记者朋友的提问。正如您刚才所讲，要让更多的群众认可和选择“威你保”，除了产品自身的吸引力外，还有一个更重要的方面是理赔服务质量和效率的高低，对这一点我们从2021年推出首期“威你保”以来，就牢牢抓在手上，持续优化提升。
一是全面搭建起快捷高效的服务体系。建立了理赔服务统一由主承保机构负责的机制，搭建了理赔服务平台，群众无论是通过何种方式和选择哪个公司投保，均可获得统一受理的理赔服务，有效避免了群众到不同承保机构报销的服务差异问题。设置了“7×24小时”的全天候理赔服务专线，专门解答业务咨询，提供查询理赔进度服务，及时受理投保群众业务需求，在中心市区新威路128号单设“威你保”客户服务中心，统一受理和处理群众的理赔、咨询和投诉等，切实方便了群众。
二是深入推进市域内就医“威你保”与医保待遇的同步结算。用数据跑路代替群众跑腿，2022年10月，在全省率先实现了“威你保”住院费用医保+商保同步结算，投保对象在市域内定点医疗机构就医，出院结算时，“威你保”与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医保待遇同步实现“一站式”结算，理赔结果可快速直观地体现在结算单上，群众只需支付理赔后个人自负费用，不需再到承保机构二次报销。2025年1月，实现了将定点医疗机构普通门诊药品费用纳入同步结算范围，全面提升理赔服务的体验感。
三是大力推进“威你保”异地免申直赔工作。围绕解决群众市外就医费用报销不便利的问题，大力加强异地就医子系统、医保核心系统和“威你保”结算系统信息共享，实现投保人在异地就医后，无须提交申请材料，由系统自动计算赔付金额，承保机构主动联系客户开展理赔工作，拨付成功后发送短信提醒，切实提高了投保群体异地就医费用理赔的便捷性，减轻了投保人的跑腿负担，同时也大幅压缩了承保机构的人力成本，有力促进了医保+商保更深层次融合发展。谢谢。
“威你保”作为威海特色定制型商业医疗保险，聚焦本地民生需求，在补充基本医保保障，减轻群众医疗负担等方面彰显惠民实效，是构建多层次医疗保障体系的重要实践。为推动其可持续健康发展，威海金融监管分局将持续发挥监管引领作用，一方面，规范承保机构经营管理。深化与医保局等政府部门协同联动，构建常态化业务监管机制，对业务全流程实施动态跟踪。督导承办机构树牢“以人民为中心”发展理念，压实主体责任，严格依法依规开展业务。同时，以优化理赔服务为重点，推动服务效能提升，保障消费者合法权益，督导承办机构，严格按照时限要求，应赔尽赔。筑牢威你保惠民根基。另一方面，强化政策宣传引导。统筹指导承办机构，依托各类媒体平台，开展威你保政策精准宣导，突出产品补充保障优势，提升群众知晓度与认同感。同步畅通咨询投诉渠道，对社会关切做到“有诉必理、有问必答”，及时化解矛盾、解决问题，凝聚多方合力，为威你保持续健康发展营造良好环境，助力其更好守护市民医疗保障权益。
谢谢记者的提问。农村特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员是社会上的弱势群体，他们的基本生活由政府保障，可是一旦罹患大病，生活极易陷入贫困。市民政局作为社会事务管理服务部门，积极参与“威你保”商业医疗保险工作，今年计划从市慈善总会的预算资金中，为2.6万余名农村特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员购买“威你保”商业医疗保险，提高我市遇困群众的抗风险能力。如果困难群众住院治疗产生大量医疗费，经医疗保险、大病保险、“威你保”保险以及其它政策性救助后生活仍然困难，可再向民政慈善部门申请每年一次的慈善大病救助。通过多措并举，可以最大程度减轻遇困群众的生活负担，助力我市乡村振兴和共同富裕先行区建设。谢谢。